Специализированный научно-практический журнал «Вестник эндокринологии», № 3 (35) 2014, стр. 22-24
Зельцер М.Е., Курманова А.К., Исмаилова А.В., Жапарханова З.С., Жуманова Б.М., Шалаханова З.С., Ким А.Л.

Опыт использования препарата ЭНДОНОРМ® для лечения хронического аутоиммунного тиреоидита с субклиническим гипотиреозом

Хронический аутоиммунный тереоидит (АИТ) — одна из важнейших проблем современной тиреондологии. Представления о его причинах, распространении, механизмах развития и клинических последствиях носят дискуссный характер, терапия несовершенна, патогенетические способы лечения не разработаны.

Среди практических врачей широко распространено мнение об избыточном потреблении йода, как ведущем этнологическом факторе АИТ. Между тем твердо установлено, что физиологические дозы йода, используемые для йодной профилактики (200 мкг в сутки) не оказывают влияния на частоту образовании АИТ, АТ к различным фрагментам щитовидной железы. Это возможно, по мнению ряда исследователей, лишь при использовании очень больших доз йода, многократно превышающих потребности человека [1, 2 и др.]. Более того, по мнению Abracham [3], АИТ является следствием не избытка, а недостатка потребления йода. Эта, казалось бы, парадоксальная точка зрения заслуживает серьезного обсуждения.

Abracham указывает, что моновоздействие йодидами не позволяет моделировать АИТ у экспериментальных животных. Однако, это становится возможным при сочетанном воздействии гойтрогенов и йодидов. Гойтрогены тормозят утилизацию йода и провоцируют генерацию агрессивных кислородных радикалов. С помощью флюоресцентного анализа было показано очень низкое содержание йода в щитовидной железе больных АИТ.

Базируясь на этих данных, Abracham разработал схему развития АИТ вследствие йододефицита и предложил на ее основе комплексную программу питания, включающую адекватное снабжение больных йодом и магнием. Она оказалась эффективной при лечении больных АИТ. На нее положительно реагировали пациенты даже с атрофической формой заболевания.

Противоречивы и исследования частоты АИТ Установлено, что женщины болеют значительно чаще, чем мужчины в (10-15 раз), что частота заболевания особенно нарастает в возрасте 40-50 лет. Принято считать, что у женщин старше 60 лет частота АИТ составляет 6-10% [4, 5 и др.]. Однако Н.А. Абенова [6] показала, что в репродуктивном возрасте распространение АИТ у женщин достигает практически такого же уровня (7,7-7,8%). Нельзя не отметить, что суждения о частоте АИТ редко базируются на популяционных репрезентативных исследованиях с использованием современного комплекса диагностических способов. В Казахстане такого рода исследования были проведены на юге (г. Шымкент) и западе (г. Актюбинск) республики по нашему предложению. На основе бесповторной случайной выборки с учетом возрастно-половой структуры были отобраны репрезентативные группы, по возрастно-половому составу аналогичные обследуемым населенным пунктам. Использовались все «большие диагностические критерии», полученные данные сопоставлялись с результатами морфологических исследований лиц, ранее не имевших эндокринной патологии. Оказалось, что распространение АИТ среди взрослых на юге и западе Казахстана при активном выявлении больных примерно одинаково и составляет около 9,0% [7-9]. При оценке ситуации по обращаемости больных в лечебные учреждения выявленные показатели были более, чем на порядок ниже.

Лечение АИТ также вызывает споры. Попытки воздействовать на аутоиммунные механизмы с помощью кортикостероидов или других иммунокорректоров успеха не принесли [4]. Лечение сводится к заместительной терапии тиреоидными препаратами. Российские «Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии» [1] рекомендуют назначать тироксин взрослым больным АИТ только при манифестном гипотиреозе или стойком субклиническом гипотиреозе. Назначение препаратов левотироксина при АИТ без нарушения функции щитовидной железы (при нормальном уровне ТТГ в крови) считается нецелесообразным. Однако М.И. Балаболкин и др. [4] Считали применение тироксина в суточной дозе 50-75 мкг у больных АИТ обоснованным и при наличии эутиреоза, полагая, что тиреоидные гормоны могут снизить титр антител к антигенам щитовидной железы, тормозить развитие зоба, нормализовать размеры щитовидной железы.

С нашей точки зрения, есть и другие основания для назначения тироксина при эутиреоидном течении АИТ, по крайней мере у детей и женщин репродуктивного возраста. Показано, что АИТ даже при нормальном уровне ТТГ в крови приводит у детей к снижению IQ, разнообразным нарушениям здоровья, у женщин — к репродуктивным нарушениям. Назначение адекватных доз тироксина устраняет эти изменения [6, 2].

Таким образом, общепризнанных методов патогенетической терапии в настоящее время не существует. Естественно, это побуждает к их поиску.

В этой связи с учетом приведенных выше соображений Abracham заслуживает внимания эффекты йодсодержащих препаратов, особенно йодорганических соединений. О положительных эффектах некоторых йодорганических соединений при лечении патологии щитовидной железы мы сообщали ранее [10].

В последние годы появились сообщения о возможности успешного применения при лечении узловых форм зоба, АИТ созданного российскими учеными препарата «Эндонорм».

«Эндонорм» — смесь сухих экстрактов лапчатки белой, череды трехраздельной, солодки голой, а также лиофилизированного порошка ламинарии сахаристой. Основным компонентом препарата является альбинин, обладающий тиреотропной и гонадотропной активностью. Другие компоненты «Эндонорма» модулируют и усиливают эффект альбинина. Кроме того глицирризиновые кислоты солодки голой нормализуют иммунную и половую систему. Иридоиды и фенилпропаноиды череды трехраздельной также обладают иммуномодулирующей активностью, что обосновывает использование препарата при аутоиммунных заболеваниях. Ламинария сахаристая содержит йодорганические соединения, способствующие нормализации биохимических процессов в тканях щитовидной железы. Лапчатка белая широко используется в народной медицине, в частности, для лечения болезней щитовидной железы. В последние годы появились сообщения о клинических испытаниях «Эндонорма», показавших, что он эффективен при лечении узловых форм зоба, а также гипотиреоза различного генеза, в том числе обусловленного АИТ [11, 12].

Учитывая важность проблемы, а также недостаточное количество наблюдений, мы также провели исследование, направленное на оценку возможности использования «Эндонорма» при лечении больных АИТ с субклиническим гипотиреозом.

В группу обследования вошло 25 человек у которых был диагностирован АИТ с субклиническим гипотиреозом. 9 человек выбыли по различным причинам, 4 — в связи отъездом из г Алматы, 4 — в связи с развившейся в разные сроки после начала лечения аллергией. У 2-х пациентов аллергия была отмечена через 2 месяца после начала лечения «Эндонормом» на фоне отчетливого улучшения состояния (снижение уровня ТТГ, повышение — св.Т4, хорошее самочувствие), у 1-го больного — через 1 месяц и у 1-го — на третий день приема «Эндонорма».

У 1-го пациента «Эндонорм» был отменен через 1 месяц в связи с ухудшением состояния.

Закончили исследование, проводившееся в течение 4 месяцев, 16 человек (15 женщин и 1 мужчина в возрасте от 15 до 63 лет). Больные получали «Эндонорм» по 1 капсуле 3 раза в день за 10-15 минут до еды.

Исходно у пациентов определяли концентрацию в крови ТТГ, св.Т3 и Т4, антител к ТГ и ТПО, проводили эхографию щитовидной железы. Исследование уровня гормонов и АТ повторяли ежемесячно, эхографию — через 2 месяца и в конце исследования.

Уже при первом контрольном обследовании больные отмечали улучшение самочувствия, повышение работоспособности, уменьшение интенсивности жалоб. Причем, это касалось и пациентов, у которых лабораторные исследования существенных изменений не выявили.

К концу исследования состояние и гормональные показатели значительно улучшились у 13 больных (81,2±9,8%), не изменились — у 2-х (12,5±8,3%), ухудшились у 1-го (6,3±6,0%).

Средние показатели объема щитовидной железы несколько снизились к концу исследования (с 16,5 до 14,3 см3). У 11 пациентов исходно объем щитовидной железы не выходил за рамки нормы. У всех этих больных нормальные показатели сохранились через 4 месяца при незначительных разнонаправленных сдвигах в процессе наблюдения.

У 5-ти больных исходный объем щитовидной железы был увеличен. У 4-х из них к концу наблюдения он снизился, причем у 3-х — до нормы. Только у 1-го пациента было отмечено нарастание объема (с 30,2 до 41,9 см3) с ухудшением экоструктуры щитовидной железы. У 15-ти пациентов отмечено улучшение экоструктуры (исчезновение псевдоузлов, уменьшение неоднородности ткани).

При статистической обработке цифрового материала мы использовали непараметрический критерий Вилкоксона, наиболее информативный при сравнении связанных выборок, а также порядковый критерий (при оценке изменений структуры щитовидной железы). Выявленные положительные сдвиги оказались статистически значимыми (p<0,05).

При оценке состояния больных с гипотиреозом особенно важное значение имеет определение ТТГ. Исходно повышенные показатели у 10-ти пациентов к концу наблюдения снизились, в том числе у 5-ти до нормы, ухудшились у 4-х, практически не изменились у 2-х больных. Средние показатели снизились от 8,1±1,3 мМЕ/л до 5,6±0,9 мМЕ/л. При использовании критерия Вилкоксона p оказался < 0,05, что указывает на существенность выявленных различий.

Средние исходные показатели уровня св.Т4, приближавшиеся к нижней границе нормальных значений, через 4 месяца лечения возросли с 12,4±1,2 нмоль/л до 17,0±0,8, т.е. на 37,1% (p<0,01).

Из 16-ти пациентов уровень св.Т4 повысился у 12, несколько снизился, не выходя за рамки нормы, у 4-х.

Изменения концентрации св.Т3 в крови, исходно нормальной, носили слабо выраженный разнонаправленный характер и не привели к значительной разнице средних начальных и конечных величин (p>0,05).

Такого же характера разнонаправленные сдвиги мы наблюдали при анализе изменений АТ к ТПО и к ТГ (в обеих случаях p>0,05).

Полученные нами результаты свидетельствуют о положительном эффекте «Эндонорма» при лечении больных АИТ с субклиническим гипотиреозом. У всех больных уже через месяц терапии наблюдалось улучшение самочувствия, сохранявшиеся до конца наблюдения. У подавляющего большинства пациентов (81,2%) это сочеталось с улучшением структуры щитовидной железы, улучшением показателей ТТГ и Т4. Существенных изменений уровня антител к тиреоглобулину и тиропероксидазе мы не отметили. Возможно, это связано с недостаточной длительностью наблюдений. В исследованиях, выполненных под руководством профессора Мишагина [13], изменения антител к ТГ и ТПО при лечении «Эндонормом» были более выраженными.

Полагаем, что клинические наблюдения эффекта «Эндонорма» при лечении АИТ целесообразно расширить.

Выводы

  • У подавляющего большинства (81,2%) больных АИТ с субклиническим гипотиреозом отмечается положительный эффект «Эндонорма»;
  • Он проявляется улучшением самочувствия, повышением работоспособности, улучшением структуры щитовидной железы, тенденцией к нормализации концентрации в крови ТТГ и Т4;
  • Существенных изменений уровня АТкТГ и ТПО, св.Т3 в течение 4-х месяцев использования «Эндонорма» мы не наблюдали;
  • Целесообразны дальнейшие более широкие и длительные исследования эффективности «Эндонорма» при лечении АИТ.

Литература

  1. Н.Н. Дедов, Г.А. Мельниченко. «Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии. Заболевания и лечения щитовидной железы». М. 2008;
  2. И.Ж. Талипова. «Аутоиммунный тиреоидит» г. Актобе, 2010;
  3. G.E. Abracham The save and effective implementation of orthoiodosupplementation in medical practice The Original internist, 2004, 11(1):17-36;
  4. М.Н. Балаболкин и др. «Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний». Москва, 2008;
  5. Н.А. Петунина. Аутоиммунный тиреоидит. В книге «Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ». Под ред. И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко. Москва, 2006;
  6. Н.А. Абенова Аутоиммунный тиреоидит у женщин репродуктивного возраста. Автореферат канд. дисс. Алматы, 2010;
  7. М.Б. Исабеков Онтустик Казахстан облысндагы ересек тургындар арасында созылмалы атоиммунды тироидиттин тарлуы, клиникасыр жэне диагностикасы. Автореферат, канд. дисс. Алматы, 2007;
  8. Р.М. Заславская, Н.Ж. Талипова. Изучение распространения аутоиммунного тиреоидита среди людей пожилого возраста РК Клиническая геронтология. 13 международная научно-практическая конференция. 2008, т14, № 9, с.75;
  9. Н.Ж. Талипова и др. Распространение патологии щитовидной железы в г. Актобе по данным аутоиммунных исследований. Вестник эндокринологии, 2007, 4 (8);
  10. М.Е. Зельцер. Значение йода для животного организма (дискуссионные вопросы). Актовая речь. Алматы, 2010;
  11. В.А. Мишагин, Е.К. Ахкунбекова. Применение препарата «Эндонорм» в лечении гипотиреоза, Вестник Поволжья, 2011, 39 (513) 29;
  12. В.А. Мишагин. Возможности лечения узлового и многоузлового зоба препаратом «Эндонорм». Вестник Поволжья, 2012, (14532), 23.